保溫材料火災(zāi)背后的思考
2019-05-13
近期有兩則消息與保溫材料火災(zāi)有關(guān)。第一是兩天前齊魯天和惠世制藥有限公司火災(zāi),一場簡單的電焊火焰,轉(zhuǎn)為致命的火災(zāi)事故,導(dǎo)致10人死亡,12人受傷。第二是公布的調(diào)查報告,3月13日泰州江蘇天和食品有限公司在冷庫改建過程中,發(fā)生電焊火花引燃保溫材料的火災(zāi)事故,造成9人死亡,18人受傷。由此讓我想到了1993年的唐山林西百貨公司大火(81死)、1996年的香港嘉利大火(41死)、1999年的洛陽東都大火(309死)、2010年的上海高層建筑大火(58死)。這些災(zāi)難都有幾個共同的特征:
1.電焊過程,人為失火;
2.保溫材料,危險已知;
3.有人在場,應(yīng)急不當(dāng);
4.煙氣中毒,自救不力。
專業(yè)工作者如何看待這些事故?這四個問題的背后專業(yè)方向分別是:火災(zāi)動力學(xué)中的熱薄型材料容易點火的問題、阻燃材料的煙氣毒性增加問題、問責(zé)制導(dǎo)致的人群錯誤響應(yīng)問題、火場毒性學(xué)中的氰化氫中毒急救問題。由于這些內(nèi)容注消考試不考,所以都被排斥在外(其實是國內(nèi)注冊消防工程師考試不敢碰太消防、太工程的內(nèi)容,這是題外話),這是事故無法控制的根本性原因。
我粗略估計一下,30年來,國內(nèi)重大事故除了上面的5次,起碼還有10次以上,而這是在美國不可能發(fā)生的事故。那么,為什么這種簡單的事故會再三發(fā)生?為什么我們社會面對這種簡單的事故,束手無策?這里我來琢磨分析一下原因。
第一,當(dāng)然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。當(dāng)社會處于較低的發(fā)展階段,為了節(jié)省成本,總有權(quán)宜辦法繞過消防標(biāo)準(zhǔn),給廉價材料開綠燈。因為消防標(biāo)準(zhǔn)不是從下向上制定的,所以符合標(biāo)準(zhǔn)的要求難以得到廣泛的認(rèn)同,存在各種權(quán)宜作法,是導(dǎo)致災(zāi)情的重要出發(fā)點。
第二,社會缺乏合理的認(rèn)證制度,如注冊消防工程師(CFPE)和注冊消防技術(shù)員(CFPS)。人人都知道拿一本證書可以掛靠,可是證書帶來的責(zé)任和義務(wù),往往沒有深入人心。美國火場對這些注冊專業(yè)人員有連坐制度,如果你看到危險沒有報過,雖然你與項目無關(guān),仍然有可能成為被告,存在被人索賠的理由。當(dāng)然,專業(yè)工作者可以像西安奔馳的4S店一樣逃避責(zé)任,但這樣做,認(rèn)證的目的何在?只看到好處,不進行監(jiān)督,只給權(quán)力,不管權(quán)力,是認(rèn)證制度的最大弊端。
第三,真相調(diào)查不清楚??凑{(diào)查報告,最重要的信息是時間線,也就是所有相關(guān)各方在火災(zāi)前后干了些什么。如果時間線沒有偽造,真相是很清楚的,誰的責(zé)任是很清楚的??墒俏覀兊恼{(diào)查報告不重視時間線,故意漏掉某些單位的敏感信息,讓事故責(zé)任模模糊糊起來,這是有意(蓄意)或無意(不懂)造成的結(jié)果,很難從中讀出有效的信息。
第四,“有圖有真相”。現(xiàn)在的報告都是文字說明,“指鹿為馬”太嚴(yán)重。讀者不是傻瓜,可是調(diào)查報告把讀者當(dāng)作傻瓜,一口咬定誰的責(zé)任,讓我們專業(yè)工作者也無法琢磨,這是制度性的問題。我們看報告,需要看建筑的特殊性、火災(zāi)蔓延的特殊性和人群響應(yīng)的特殊性。多年以來,我只看到《南昌唱天下俱樂部火災(zāi)的調(diào)查報告》對火災(zāi)的發(fā)展經(jīng)過和傷亡經(jīng)過有過一點描述,其他報告都是一筆帶過,缺乏對火與人的專注,缺乏專業(yè)素養(yǎng)。
第五,問責(zé)制太可怕。對當(dāng)事人的問責(zé)部分,有可能占據(jù)調(diào)查報告的50%。這些對事故責(zé)任的認(rèn)定,在沒有搞清楚火災(zāi)蔓延過程、死亡原因、救援過程的前提下,是指鹿為馬、胡編亂造的,目的只有一個,讓某些人頂過,即尋找替罪羊,所以很難從中獲得有益的教訓(xùn)。國內(nèi)真相最多、事實最公開的事故是克拉瑪依友誼館大火(有10+篇以上公開的文獻),其他的事故都是一份報告解決所有的教訓(xùn)和經(jīng)驗問題,或者不公開,所以很難在專業(yè)工作者人群中產(chǎn)生影響。不要看火場傷亡多少,損失幾何,專業(yè)工作者只看火場的火災(zāi)動力學(xué)特征和人群行為學(xué)特征,無論分析報告篇幅有多長,如果達不到提煉出火災(zāi)特征或人群特征的水平,都是不合格的調(diào)查報告。
第六,經(jīng)驗和教訓(xùn)缺乏合理的交流平臺。反正都是問責(zé)制,說了也是白說。認(rèn)證制度的最核心是保證專業(yè)工作者的知識和能力與時俱進,這一點(終身教育和繼續(xù)教育),我國還沒有學(xué)到。所以職業(yè)消防制度的靈魂,是為了提供更好的消防服務(wù),這一點在國內(nèi)很少有共識。消防服務(wù)的質(zhì)量,被“消防不能收費”給耽誤了。廉價服務(wù)的背后,是廉價的知識和技能。
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